Свои против своих. Как поладить с собственным иммунитетом

Всемирная организация здравоохранения назвала ХХI столетие веком аутоиммунных заболеваний: каждые 5-10 лет число страдающих ими в мире удваивается. И не важно, что ученые расшифровали геном человека, даже пытаются его редактировать и, казалось бы, они теперь могут победить все болезни. Увы, что ни год, порядка 36 миллионов человек, жителей преимущественно развитых стран, умирают из-за неинфекционных болезней: сахарного диабета, патологий щитовидной железы, надпочечников и репродуктивной сферы. Причиной их развития становится “поломка” в иммунной системе, которую вызывают вирусные инфекции, разные токсины, радиация, стрессы.  В ответ на эти внешние факторы в нашем организме вдруг начинают вырабатываться аутоиммунные антитела или целые клоны клеток-убийц, действующие против здоровых, нормальных тканей и систем человека. Как можно это предупредить, чем купировать эту странную войну “своих против своих”?

Чтобы получить ответ на эти вопросы я обратился в Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) эндокринологии Минздрава РФ, где второй год большая команда ученых реализует проект “Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация”, поддержанный Российским научным фондом в рамках Президентской программы исследовательских проектов. Крупный грант - средства фонда и софинансирование со стороны заинтересованных организаций составляют более 30 миллионов рублей ежегодно - рассчитан на 4 года с возможностью продления еще на 3 года. По словам исследователей, результаты этих работ должны помочь открыть многие тайны аутоиммунных заболеваний. 

Источник: Николай Степаненков

Целый час членкор РАН, завотделом терапевтической эндокринологии Екатерина ­ТРОШИНА рассказывала о проекте, а я с каждой минутой чувствовал себя все более неловко: в иных предложениях, как говорят коллеги, понимал только союзы и предлоги. Наконец, Екатерина Анатольевна упомянула указ Президента России Владимира Путина от 7 мая этого года. 

- Там сделан акцент на увеличение продолжительности жизни наших сограждан и улучшение ее качества. Так вот главная цель нашего проекта именно на это и направлена. Ведь аутоиммунные заболевания органов эндокринной системы широко распространены по всему миру, в том числе и в нашей стране. Они мешают людям жить полноценно, приводят к инвалидности, их трудно лечить, когда они запущены. Наш проект поможет медикам понять, что надо делать для ранней диагностики этих болезней, и  правильно лечить пациентов. За время реализации проекта к окончанию в 2020 года мы планируем создать в НМИЦ новую медицинскую дисциплину - иммунологическую эндокринологию. Кроме знаний профессиональных эндокринологов она объединит  компетенции иммунологов, генетиков, специалистов по клеточным технологиям, обеспечит на стыке фундаментальной науки и клинической практики персонифицированный подход к каждому больному. Наши рекомендации будут учитывать генотип пациента, резервы его организма, индивидуальные риски. При помощи молекулярно-генетических технологий, гормонально-метаболического контроля и предимплантационной диагностики у наших пациентов возникнет возможность рождения здоровых детей. 

- Почему дисциплина возникнет на базе именно НМИЦ эндокринологии?

- В нашем центре под руководством академика Ивана Ивановича Дедова создан кластер научно-практических лабораторий и подразделений с мощной клинической базой, где уже оказывается специализированная и высокотехнологичная помощь пациентам из всех регионов России (в том числе в рамках обязательного медицинского страхования), что позволяет “замкнуть” весь цикл обследования и лечения: от эмбрионального периода и детского возраста до старости. А наличие в центре институтов клинической эндокринологии с отделами эндокринной хирургии и нейрохирургии, сахарного диабета с отделом интервенционной кардиологии, с Всероссийским регистром диабета, репродуктивной эндокринологии, с отделением вспомогательных репродуктивных технологий, персонализированной эндокринологии позволяет комплексно решать научные и клинические задачи. Образовательные же программы, реализуемые Институтом последипломного образования, также входящего в состав НМИЦ эндокринологии, дают нам возможность транслировать новейшие разработки в регионы, в практику. Это крайне важно, поскольку аутоиммунные заболевания эндокринной системы являются хроническими наследуемыми патологиями и требуют пожизненного лечения, да еще с учетом всех особенностей.

Источник: Николай Степаненков

- Из-за чего так трудно купировать аутоиммунные недуги?

- Из-за того, что нарушение иммунной толерантности, развитие в организме так называемой аутоагрессии начинается незаметно и долго протекает в латентной фазе болезни. Корни таких бед, как надпочечниковая недостаточность, слизисто-кожный кандидоз, заболевания щитовидной железы, аутоиммунная офтальмопатия и т.д., трудно найти. Ранняя диагностика составляет целую проблему, соответственно, нередко запаздывает и своевременное лечение.

 - Проблема в индивидуальности причин болезни?

- Конечно, но именно поэтому следует уделять особое внимание разработке и тиражированию ориентированных на практику клинических протоколов - комплексов действий, совершаемых при постановке диагноза и выработке лечения аутоиммунных заболеваний. Эти протоколы - официально утвержденные рекомендации - создаются, апробируются в учреждении федерального уровня, а потом, когда доказывают свою состоятельность, тиражируются по регионам. Замечу, что сейчас эти протоколы формируют с учетом цифровых логистических индивидуальных профилей и регистров пациентов с АПС.

Источник: Николай Степаненков

 Что это такое?

- Аббревиатура, означающая аутоиммунный полигляндулярный синдромом, сочетание нескольких эндокринных и неэндокринных заболеваний аутоиммунного типа у одного человека. Если его знать, учитывать, можно предотвращать осложнения и снижать финансовые затраты на сохранение здоровья пациента, а значит, всего населения. 

- Все ради оптимизации расходов на лечение?

- Нет, цель - увеличение продолжительности жизни человека. Причем не менее чем на 10-15 лет. Мы не с болезнью боремся, а за здоровье и качество жизни пациента. Вот задача нашей современной медицины.

- А чем тут  поможет ваш проект? Почему РНФ его поддержал?

- Думаю, потому, что это -  социально значимые исследования. Первый блок - аутоиммунные заболевания щитовидной железы, эндокринная офтальмопатия (внешне это “выпучивание” глазного яблока, воспаление мышц, слизистых - Прим. ред.), аутоиммунные заболевания надпочечников, в том числе в составе АПС взрослых. Руковожу этими работами я. Второй блок - формы аутоиммунного сахарного диабета, их изучают под руководством доктора медицинских наук Татьяны Никоновой. Третий блок ведет доктор медицинских наук Евгения Орлова, ее команда в Институте детской эндокринологии НМИЦ исследует аутоиммунный полигляндулярный синдром у детей. Четвертый блок - аутоиммунные проблемы органов репродуктивной системы: это сфера компетенций нашего же Института репродуктивной эндокринологии, во главе работы - профессор Елена Андреева.

Источник: Николай Степаненков

- В случае успешной реализации РНФ за 4 года выделит на ваш проект более 100 миллионов  рублей, но по условиям конкурса необходимо было найти еще и софинансирование. Его обеспечил сам НМИЦ эндокринологии?

- Нет, по условиям конкурса организация, осуществляющая софинансирование проекта, должна быть заинтересована в его результатах, то есть удостовериться в его конкретной практической значимости. Поэтому софинансирует нашу работу Российская ассоциация эндокринологов. Перед коллегами уж никак нельзя ударить в грязь лицом, ведь они будут оценивать наши предложения и передавать их в регионы, ручаясь за эффективность. Но, если все получится,  РНФ может пролонгировать поддержку еще на три года.

- Софинансирование проекта ведется по принципу “пятьдесят на пятьдесят”?

- Нет, по условиям соглашения от Ассоциации эндокринологов мы получим порядка 20 миллионов рублей за весь период проекта. Однако организация-партнер вправе запрашивать информацию о ходе работ на любом этапе их выполнения и при необходимости корректировать финансирование. 

- Действуют ли еще какие-либо ограничения?

- Есть правила: не менее половины научного коллектива должны составлять люди до 39 лет. Проект ориентирован на мировой уровень исследований и подключение к ним молодых ученых. Их у нас занято пятнадцать человек. Это кандидаты наук, аспиранты, в том числе и внешние соисполнители из других организаций, привлеченные к работе в рамках открытого конкурса. Возможность участия молодых ученых из разных уголков страны в лабораториях мирового уровня - еще одно из условий проекта. И мы, его организаторы, должны не только достойно обеспечить научную деятельность, но и создать творческий микроклимат в команде специалистов, вовлеченных в проект. В определенной степени этому способствуют ежегодные обучающие школы для молодых специалистов. За 2017-й и половину 2018 года на базе НМИЦ эндокринологии мы провели три школы по основным направлениям тематики проекта: аутоиммунные эндокринопатии у детей, аутоиммунные полиэндокринные синдромы взрослых, аутоиммунный сахарный диабет. Все - с привлечением специалистов экспертного уровня из сотрудничающих организаций. А это и специалисты из регионов и ученые из НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, НИИ биомедицинской химии им. В.Н.Ореховича, Медико-генетического научного центра, Института молекулярной биологии им. В.А.Энгельгардта. Обучение прошли более 300 участников - молодых врачей-интернистов, ординаторов, аспирантов из различных учреждений страны, прежде всего, конечно, из столицы и Подмосковья. Молодые коллеги получили возможность послушать лекции ведущих ученых, участвовать в семинарах, а также они увезли с собой созданные и опубликованные в рамках гранта методические пособия по клинико-лабораторной диагностике аутоиммунных заболеваний эндокринной системы. 

 - Каких-то конкретных?

- В рамках реализации проекта созданы базы данных пациентов с разными типами аутоиммунной патологии (сахарным диабетом 1 типа, латентным аутоиммунным сахарным диабетом, АПС синдромами 1, 2, 3 и 4 типов, пациентов с гипотиреозом, гипогликемическим синдромом, больных с хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН) и синдромом поликистозных яичников (СПЯ). Разработаны дизайны исследований, протоколы обследования пациентов. Все эти формы прошли экспертизу и получили одобрение локального этического комитета. 

- А какие из полученных результатов можно назвать социально значимыми, что скорее всего пригодится в практическом здравоохранении?

- Сахарный диабет, по мнению Всемирной организации здравоохранения, является сегодня проблемой всех возрастов и всех стран. Он - причина ранней инвалидизации (бывает в дошкольном возрасте), высокой смертности, жесткой необходимости в пожизненном мониторинге и лечении больных. Поэтому сахарный диабет (СД) - в сфере особого внимания государства. Известно, что СД 1 типа (“диабет молодых”, люди до 30 лет) составляет почти 10% всех случаев этой болезни. Пики заболеваемости приходятся на возраст 7 и 14 лет.

В последние годы расширились знания о патогенезе сахарного диабета, в его классификацию введены новые формы, в том числе латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA). Он характеризуется клинической картиной, не типичной для классического СД1: несмотря на наличие аутоантител, аутоиммунная деструкция развивается медленно, что не сразу приводит к развитию потребности в инсулине. А это требует совершенно иного лечения, нежели того, которое ранее применяли. Поэтому разработка дифференциально-диагностических критериев сахарного диабета имеет большое практическое значение. Этой проблемой мы занимаемся в нашем проекте. Удалось доказать специфичность ряда антител для данных форм диабета, что позволило использовать их в дифференциальной диагностике и выбрать именно то лечение, которое необходимо пациенту с определенным набором антител в организме. Доказано, что в генетическом коде человека существуют тысячи конфигураций генов системы HLA. Если человек унаследует их от родителей, его шансы заболеть СД1 типа значительно увеличиваются. Немаловажную роль здесь играют этническая принадлежность и влияние окружающей среды. Всероссийский регистр сахарного диабета, который более двадцати лет ведет наше учреждение, убедительно свидетельствует, что заболеваемость сильно варьируется в зависимости от географической широты и национального состава населения. В целом иммуноопосредованные формы диабета чаще поражают представителей европеоидной расы. В России больше пациентов с СД1 проживают в регионах, где к коренным этническим группам относятся финно-угорские народы. Кроме того, существует ряд факторов, которые влияют на увеличение риска заболеть СД1, а именно: если у обоих родителей диабет 1 типа, то риск заболеть у ребенка будет составлять 25%, если у родителя диагностирован аутоиммунный полигландулярный синдром, риск СД1 для ребенка будет уже 50%. Такие работы ведутся, они дают результаты, возможность людям сознательно идти на риск рождения ребенка, у которого есть опасность заболеть сахарным диабетом.

- А вообще есть шанс у больных с аутоиммунными патологиями родить здорового ребенка?

- Безусловно, не зря же обеспечение рождения здорового потомства у мужчин и женщин с эндокринопатиями, их персонализированная репродуктивная реабилитация, наблюдение за детьми - также одна из основных задач нашего проекта. Мы разрабатываем высокоэффективные методы лечения при всех формах эндокринного и сочетанного бесплодия, персонализированного планирования семьи. Это примерно на четверть поможет снизить число репродуктивных потерь в стране и позволит матерям с эндокринопатиями успешно рожать детей. Эндокринологический мониторинг от рождения и до зрелого возраста - залог активного и здорового долголетия для наших пациентов.

- Еще одним направлением работ по гранту вы назвали болезни щитовидной железы.

- Да, среди эндокринных нарушений они занимают второе место после сахарного диабета. В мире прирост числа заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) составляет 5% в год. В России до 40% населения имеются заболевания ЩЖ, причем палитра их разнообразна. Обидно, что 90% из них у нас в России спровоцированы хроническим дефицитом йода в питании. К тому же нехватка йода - причина умственной и физической отсталости детей, даже кретинизма, а еще бесплодия, пороков развития плода. Она вызывает ряд опухолей щитовидной железы, в том числе аутоммунных тиреопатий. (В 110 из 130 стран мира, где существовал дефицит йода, проблема уже решена на законодательном уровне: йод добавляют в соль, которую кладут в пищу, питье. К сожалению, сегодня из всех стран СНГ только Россия и Украина не имеют законодательного регулирования профилактики йододефицитных заболеваний.) А нехватка может провоцировать или отягощать аутоиммунные недуги как у ребенка, так и у беременной женщины. Понимая всю ответственность перед населением, в рамках гранта мы проводим исследования, направленные на уточнение оптимального уровня потребления йода во время беременности, территориальной распространенности аутоиммунных недугов. Результаты этих научных исследований опубликованы в ведущих международных и российских изданиях и доступны врачам, службам, способствующим созданию в нашей стране системы высококвалифицированной помощи при различных формах аутоиммунных патологий.

Источник: НМИЦ эндокринологии